動脈瘤治療実習
血管内塞栓術の最初の技術は、「手術不能」な脳血管病変を治療するために、1960 年代と 1970 年代に脳神経外科医と神経放射線科医によって開発されました。 神経介入科学の初期の時代以来、動脈瘤塞栓術の大部分は介入神経放射線科医と血管内神経外科医によって行われてきました。 前者は血管造影と画像誘導手術技術の熟練を資格として活用し、後者は解剖学的専門知識と動脈瘤に対する深い理解を活用します。 数十年にわたり、これらの専門分野が連携して、複雑な頭蓋内血管ナビゲーションと動脈瘤塞栓術の技術的実現可能性を高めてきました。
神経介入の初期の歴史
血管内カニューレ挿入は、臨床医学における診断および治療戦略に広く使用されています。 血管内カニューレ挿入の先駆者は、18 世紀初頭の牧師スティーブン ヘイルズであり、馬のモデルで実験を行いました。 血管内カニューレ挿入の広範な影響は、アンドレ・フレデリック・クルナン、ヴェルナー・フォルスマン、ディキンソン・リチャーズが心臓カニューレ挿入に関する発見により1956年にノーベル生理学・医学賞を受賞したときに認識されました。 診断用脳血管造影は、脳腫瘍周囲の異常な血管パターンを画像化することを目的として、1927 年に頭蓋内循環に関する Antonio Caetano de Abreu Freire によって初めて説明されました。 その後、精神疾患治療のためのロボトミー手術の研究により、1949年のノーベル生理学・医学賞を受賞した。 血管内カニューレ挿入と血管造影に関するこれらの画期的な進歩に続き、1964 年にヒト頸部血管への最初の治療用血管内カニューレ挿入がアルフレッド・ルッセンホップとアルフレッド・ベラスケスによって報告されました。 mmの球状シリコン塞栓装置。 患者の最終的な臨床転帰は不良であると報告されているにもかかわらず、この初期の経験は神経介入療法の開発にとって極めて重要であり、その後、血管内ナビゲーションを改善し、血管外傷を軽減するための複数の試みが続けられた。 1960 年代には、最初のマイクロカテーテル、磁気誘導戦略、および取り外し可能な磁気チップと付属の金属塞栓粒子を使用した動脈瘤塞栓術の使用も見られました。 バルーン閉塞技術は、セルビネンコがこの技術を使用して 300 以上の脳動脈瘤を治療したと報告した 1970 年代に注目を集めました。 一部の施設や手術者は頭蓋内動脈瘤の治療にバルーン塞栓術の使用を推奨していますが、この戦略は動脈瘤の破裂率が高く、治療の耐久性が低いという欠点があるため、最終的には安全ではないと考えられていました。 頭蓋内動脈瘤の日常的な血管内治療が実現可能な技術となったのは、コイル技術の出現によってでした。 血管内コイリング技術の出現以前は、頭蓋内動脈瘤の血管内治療には主に、外科的クリッピングに失敗した動脈瘤のバルーン閉塞の試行後の親血管の閉塞が含まれていました。
血管内コイル塞栓術
血管内治療装置の進化には、治療戦略が何度も繰り返されてきました。 各治療法にはさまざまな仮説上の作用機序があります。 血管内コイリング技術の出現は、患者に大きなリスクを与えることなく耐久性のある動脈瘤閉塞を可能にしたため、神経介入療法における大きな転換点となりました。 コイルはさまざまな頭蓋内病理や親血管閉塞の治療にすでに利用可能ですが、Guglielmi、Vinuela、Sepetka、および Macellari は、頭蓋内の血管のナビゲーションを支援するために、従来の 5F および 4F サイズよりも小さい送達システムを利用しています。 これらのアクセスツールは、一次らせん内に縫合糸またはガイドワイヤーを配置することによって伸張抵抗性コイルに進化した、ソフトプラチナ製の解放可能なコイルと組み合わされていました。 動脈瘤内コイルは 1990 年代に開発されました。 塞栓術。 彼らの戦略は、Sadek Hilal によるコイル マイクロカテーテルの送達前にマイクロカテーテルの先端を嚢状動脈瘤の頸部に位置決めし、ステンレス鋼の送達ガイドワイヤーを使用してプラチナ コイルを進めることに基づいていました。 次いで、順方向の直流が送達ガイドワイヤの近位部分に印加され、電気凝固が開始され、動脈瘤内で白金コイルが解放される。 彼らの戦略の電気凝固の側面は、海綿静脈洞動脈瘤の治療に観血的外科的アプローチを使用し、動脈瘤を穿刺するために銅線を使用したシカゴ大学のショーン・ミュランによる初期の研究に基づいています。 Guglielmiらは、この戦略を用いた最初の臨床経験で、すべての患者において部分的または完全な動脈瘤閉塞を達成したが、一過性の神経障害は1例のみであった。 当時、動脈瘤内閉塞は、正に帯電したコイルの適用により血栓形成を促進し、負に帯電した白血球、赤血球、および血液成分に作用する電気凝固によって達成されるという仮説が有力でした。 その後の研究で、コイルの治療効果はプラチナコイルで空間を満たすことによって達成され、非電気減圧によるプラチナコイルも同等の有効性と再発率を有することが確認されました。 動脈瘤の破裂を防ぐ潜在的なメカニズムには、動脈瘤の内外への血流を遅くして血栓形成とそれに続く内膜成長を促進することのほか、流れの制御やコイルと動脈瘤壁との生物学的相互作用などの他の機械的効果が含まれます。
破裂した頭蓋内動脈瘤の治療に関する試験である国際くも膜下動脈瘤試験（ISAT）は 2002 年に発表され、血管内コイリングによる動脈瘤の治療が外科的クリッピング術よりも障害生存率が良好であることを示しました。 。 この結果により、ほとんどの頭蓋内動脈瘤の治療は「クリッピングファースト」から血管内治療へ移行し、血管内コイリングで治療される脳動脈瘤の数が急増するきっかけとなりました。 実際、2004 年から 2014 年にかけて、米国では合計 79,627 件の頭蓋内動脈瘤が血管内コイリングで治療され、42,256 件が外科的クリッピングで治療されました。これは、ISAT のリリース前に治療タイプの分布に劇的な変化がありました。
臨床神経介入診療において脳動脈瘤の治療に血管内コイルが広く採用された後、デバイス開発者は生体活性コイルの設計を始めました。 その後、動脈瘤嚢内の空間をより良く塞栓するために、生体不活性ヒドロゲルでコーティングされたコイルが開発されました。 コーティングおよび修飾されたコイルは、神経介入者の間で引き続き非常に実用的な価値があります。 動脈瘤の治療においてヒドロゲルコイルとベアプラチナコイルの再発率を比較したランダム化試験の初期結果はまちまちですが、より最近のレベル1の証拠は、破裂した動脈瘤にヒドロゲルコイルを使用した方がベアプラチナコイルを使用するよりも優れている可能性があることを示唆しています。有益。 残念ながら、同様の利点は生体活性コイルでは観察されませんでした。 その後のメーカーは、さまざまな凹凸技術や空間充填特性を備えたベア プラチナ コイルを再検討しました。
血管内コイル塞栓術にはいくつかの制限があります。 これらには、動脈瘤の再発、コイルヘルニアと移動、広頸部嚢状動脈瘤での限定的な使用、動脈分岐を含む動脈瘤の問題、遠位動脈瘤に対するカテーテルの位置決めの困難などが含まれます。 これらの制限は、フォローアップデバイスと革新的な送達システム設計を通じて対処されます。 これらの制限にもかかわらず、血管内コイルは依然として急性破裂動脈瘤患者や抗血小板療法に耐えられない患者に頻繁に使用されています。